Hormoonbehandeling

Hormoon Suppletie Therapie

Klachten tijdens de overgang ontstaan door het verlies van je vrouwelijke hormonen. Hormonen beïnvloeden veel verschillende processen in je lichaam, dus het verlies van je hormonen kan zich op allerlei manieren uiten. Soms lukt het om met behulp van leefstijlaanpassingen of supplementen de klachten te laten afnemen, zodat je er weer een prettig leven kunt leiden.

20% van alle vrouwen ervaart ernstige overgangsklachten. De klachten zijn dan zo aanwezig, dat zij het normaal functioneren in werk, relatie en gezin in de weg staan. Overgangsklachten blijken een zeer belangrijke reden van ziekmeldingen bij vrouwen tussen de 40 en 60 jaar. De helft van de vrouwen heeft al opvliegers voordat de laatste menstruatie is opgetreden. 10% van alle 38-jarige vrouwen heeft opvliegers en 9% van alle 71-jarige vrouwen heeft nog steeds opvliegers.

Hormoontherapie heeft voor veel mensen een negatieve bijklank. Ook waarschuwen veel huisartsen nog steeds onterecht voor de gevaren van hormoontherapie.

Nederland is het Europese land waar hormoontherapie voor overgangsklachten het minst wordt voorgeschreven. Niet meer dan 5% van alle vrouwen krijgt enige tijd hormoontherapie voorgeschreven. Maar weinig vrouwen van deze groep gebruiken de hormonen langer dan 1 jaar.

Dit staat in schril contrast met het gegeven dat in Nederland in vergelijking met de rest van de wereld het hoogste aantal vrouwen 'de pil' gebruikt als anticonceptiemiddel (terwijl de dosis hormonen hierin veel hoger is dan in HST!) Wel neemt de populariteit ervan af in de laatste jaren.

Wanneer aanpassing van de leefstijl en supplementen niet voldoende effect hebben, kun je erg veel baat hebben bij HST.
Hiervoor worden bio-identieke (lichaam gelijke) hormonen in heel lage doseringen gebruikt. De behandeling is dus niet te vergelijken met hoog gedoseerde hormoontherapie zoals de anticonceptiepil.

Twee soorten hormonen

Om overgangsklachten effectief te bestrijden met hormoontherapie worden 2 soorten hormonen tegelijkertijd ingezet. Estradiol (oestradiol is hetzelfde) en progesteron. Estradiol is hét vrouwelijke hormoon, progesteron is tegelijkertijd nodig om het baarmoederslijmvlies te beschermen tegen overmatige aangroeien. Zonder
progesteron kunnen hevige en onvoorspelbare bloedingen ontstaan en in het ergste geval kan baarmoederkanker ontstaan. Er is één uitzondering waarbij progesteron niet nodig is, dat is bij vrouwen die geen baarmoeder meer hebben.

Beide hormonen worden door vrouwen zelf gemaakt in de vruchtbare levensfase. Als een eiblaasje (follikel) waarin de eicel zit groeit in de eierstok wordt estradiol gemaakt, dit hormoon wordt de hele cyclus gemaakt, progesteron wordt gemaakt na de eisprong, tijdens de tweede cyclushelft.

In de door artsen voorgeschreven overgangshormonen (die verstrekt worden op recept door apotheken) zit altijd estradiol. Dit is het lichaamsidentieke hormoon, het ziet er precies hetzelfde uit als het estradiol dat vrouwen zelf maken in een cyclus. Het wordt ook wel 17β-estradiol genoemd. Daarnaast zit er in die medicatie vaak een progestativum, dit is een synthetisch hormoon dat werkt zoals progesteron, maar het is niet lichaamsidentiek. In middelen tegen de overgang zit nooit lichaamsidentiek progesteron. Dit heeft te maken met patenten die worden gegeven aan de farmaceutische industrie. Middelen die lichaamsidentiek zijn, dat wil zeggen dat ze in de natuur voorkomen, kunnen niet gepatenteerd worden.

Een bijzondere vorm van progesteron is dydrogesteron, dit is een bewerkte vorm van progesteron die langer gedoseerd kan worden omdat het langzamer wordt afgebroken. Deze vorm wordt beschouwd als bijna lichaamsidentiek (near body identical). Het heeft hetzelfde gunstige bijwerkingenprofiel als progesteron zelf.

Naast de gunstige invloed op overgangsklachten zitten er meer voordelen aan HST. Een van de belangrijke voordelen is de bescherming die de behandeling biedt tegen hart- en vaatziekten en osteoporose, twee aandoeningen waar veel mensen aan overlijden en die je eerder ontwikkelt zonder de bescherming van je vrouwelijke hormonen.

Bij voorkeur starten we HST vroeg, dat wil zeggen sowieso binnen 10 jaar na de menopauze en voor het 60e jaar. Liefst zo snel mogelijk nadat je ze nodig begint te krijgen.
Als je je baarmoeder nog hebt, combineren we oestrogenen met progesteron, om te zorgen dat je baarmoederslijmvlies zich op een gezonde manier blijft vernieuwen. Als je geen baarmoeder (meer) hebt dan is progesteron niet per se nodig.

We doseren HST zo laag mogelijk, dus we beginnen aan de lage kant. Ophogen kan altijd nog. De meeste vrouwen gebruiken HST minder dan 5 jaar en gedurende het eerste jaar vindt elke drie maanden een evaluatie plaats. Daarna evalueren we minimaal eens per jaar.

Overgangshormonen kunnen in Nederland op twee manieren worden voorgeschreven:
●  Om via de mond te nemen: als pil
●  Om via de huid toe te dienen: als pleister, gel of spray

Het voordeel van pillen is dat het estradiol en het progestageen gecombineerd kunnen worden. Er hoeft elke dag maar één pilletje geslikt te worden.

Er is helaas in Nederland nog geen middel verkrijgbaar dat estradiol combineert met lichaamsidentiek progesteron. Dat middel bestaat wel in andere Europese landen.

Naast het feit dat middelen die je kunt slikken dus altijd een progestativum bevatten dat niet lichaamsidentiek is, zitten er andere nadelen aan.

Er is bij orale toediening een iets grotere kans op een trombose of embolie, er is een iets hogere kans op borstkanker indien de middelen langer dan 3-5 jaar geslikt worden.

Het voordeel van toedienen via de huid is dat er daarbij geen verhoogde kans op trombose of embolie is vastgesteld. Via de huid komt het hormoon estradiol direct in het bloed terecht en het wordt dan getransporteerd naar de plekken waar het moet werken, de hormoonreceptoren bijvoorbeeld in het temperatuurcentrum in de hersenen. Ontregeling van het temperatuurcentrum, je thermostaat, zorgt voor opvliegers. Hormonen die je slikt komen van de darm eerst in de lever terecht. De lever zal bij deze eerste doorgang van estradiol een groot deel ervan afbreken, slechts een klein deel wordt via het bloed verspreid. De dosis die gegeven moet worden via de huid is dus veel lager.

Als estradiol via de huid wordt toegediend kan dit gecombineerd worden met progesteron. Dit kan worden geslikt of vaginaal ingebracht. Het voordeel van lichaamsidentiek progesteron is groot. Het zorgt indien (‘s avonds) geslikt voor een toename van slaapkwaliteit. De combinatie van estradiol met progesteron veroorzaakt geen verhoogde kans op borstkanker, ook niet bij langdurig gebruik en er is geen toename van de kans op hart- en vaatziekten.

Continu of sequentieel?

Als de hormonen estradiol en progesteron/progesteron gecombineerd worden kan dat op twee manieren. Estradiol met gedurende de laatste 14 dagen van de cyclus 10-14 dagen progesteron erbij, dan volgt na die dagen een menstruatie-achtige bloeding (en dit houdt het baarmoederslijmvlies gezond). Dit is de beste manier als de menopauze, de laatste menstruatie, minder dan 1 jaar geleden plaatsvond. Deze volgorde heet sequentieel.
De tweede manier is beide hormonen continu nemen. Er treden geen bloedingen op en dat is ook niet nodig wanneer de menopauze langer dan 1 jaar geleden optrad. Soms kan er in de eerste maanden van continu gebruik spotting, een lichte bloeding gedurende enkele dagen, optreden. Dit is niet verontrustend. Het verdwijnt meestal binnen 6 maanden.

Samengevat:

Oestrogenen:
Dagelijkse inname is het meest onderzocht, opname via de huid geeft het minste risico’s. Via de huid wordt een stabiele oestrogeenspiegel bereikt en wordt de lever niet gepasseerd. Dit laatste zorgt voor significant minder risico op trombose.

Pleisters kunnen 2 keer per week worden geplakt op buik, bovenbeen, bil of lage rugstreek.
Spray 1x per dag (1, 2, of 3 verstuivingen) op de binnenzijde van onderarm of dijbeen.

Gel 1x per dag (1-2 applicaties) op arm, schouder, of grotere delen intacte huid.

Progesteron kan ‘s avonds oraal worden ingenomen, soms biedt een vainale capsule of een Mirena spiraal uitkomst.

Voordelen van hormoontherapie

Het belangrijkste voordeel is dat overgangsklachten bijna altijd binnen 2-6 weken verdwijnen. Opvliegers stoppen, maar ook niet-typische overgangsklachten als gewrichtsklachten, hartkloppingen, hoofdpijn, stemmingswisselingen enz. verdwijnen meestal snel.

De kans op osteoporose, ernstige botontkalking wordt lager. Het proces van botontkalking dat toeneemt met de leeftijd wordt namelijk vertraagd. Er is zelfs toename van botdichtheid beschreven door de combinatie van estradiol met progesteron.

Er zijn aanwijzingen dat hormoontherapie de kans op hart- en vaatziekten vermindert als met deze therapie wordt begonnen kort na (binnen 10 jaar na) de overgang.

Ook zijn er aanwijzingen dat de kans op de ziekte van Alzheimer kleiner wordt.

Nadelen van hormoontherapie
Een nadeel is dat er weer menstruatie-achtige bloedingen kunnen optreden. Een ander nadeel is wanneer estradiol wordt geslikt in plaats van via de huid gegeven, namelijk dat er een grotere kans is op trombose en embolieën. De kans verdubbelt ongeveer als estradiol geslikt wordt. Zonder hormonen krijgen ongeveer 1:10.000 (0,01%) vrouwen per jaar te maken met trombose en 1:100.000 (0,001%) met een embolie. Een verdubbeling van deze kans is nog steeds geen grote kans. De kans op deze bijwerkingen is ongeveer net zo groot als wanneer hormonen door het lichaam zelf gemaakt worden in een cyclus. Ter vergelijking: tijdens het gebruik van de orale anticonceptiepil is het risico op trombose 3 tot 10 keer hoger. De trombosekans stijgt met de leeftijd. Dat is een reden om na het 52e jaar te stoppen met de orale anticonceptiepil, anticonceptie is na die leeftijd niet meer nodig.

Roken

Omdat vrouwen die roken een grotere kans hebben op trombose, is hormoontherapie bij hen risicovoller. Vrouwen die ooit trombose of een embolie gehad hebben kunnen om deze reden beter niet met orale (dus in pilvorm) estradiol starten. Als vrouwen al een hartziekte of vaatziekte hebben, kan hormoontherapie de kans op vaatschade of hartinfarcten doen toenemen. Dit soort problemen komt echter vooral voor bij vrouwen die ouder zijn dan 60 jaar. De kans op hart- en vaatziekten neemt doorgaans niet toe bij vrouwen die korter dan 10 jaar geleden hun menopauze hadden.

Nadelen van hormoontherapie op lange termijn

Veel vrouwen weten dat door hormoontherapie de kans op borstkanker toeneemt. Dat klopt als hormonen langer dan 5 jaar gebruikt worden. Het geldt alleen als een combinatie van hormonen estradiol met progestativa (bijvoorbeeld norethisteron, medroxyprogesteronacetaat, drospirenon, levonorgestrel) gebruikt wordt. Het gaat om een geringe toename (5 extra per 1000) van de kans op borstkanker.

Bij gebruik van estradiol en natuurlijk progesteron of dydrogesteron is er bij vrouwen jonger dan 50 jaar geen bewijs voor verhoogd risico op borstkanker.

Ben je ouder dan 50 jaar, dan is er zo goed als geen verhoogd risico op borstkanker bij gebruik van HST wanneer je het maximaal 5 jaar gebruikt en er geen bestaande risicofactoren op borstkanker zijn zoals een verhoogd BMI, overmatig alcoholgebruik, etc.

Bij gebruik van estradiol en natuurlijk progesteron of dydrogesteron korter dan 5 jaar is er geen verhoogd risico op baarmoederslijmvlieskanker (door gebruik van progesteron).
Eierstokkanker: laag extra risico
Wat zijn eventuele bijwerkingen van HST?

Met name bij de start van HST kunnen eventuele bijwerkingen optreden. De meest voorkomende zijn vaginaal bloedverlies, misselijkheid, buikpijn, pijnlijke borsten, vocht vasthouden, hoofdpijn, huidreactie op pleister.

Duur van HST

Zowel de richtlijn van de huisartsen (NHG) als die van gynaecologen (NVOG) beperkt de duur van hormoontherapie tot 5 jaar. Dat is opvallend omdat wetenschappelijk bewezen is dat de voordelen van menopauzale hormoontherapie veel groter zijn dan de mogelijke nadelen bij vrouwen tot 60 jaar of tot wel 10 jaar na de menopauze als de menopauze na het 50ste jaar plaatsvindt. In de meeste Westerse landen wordt de therapie dan ook 10 jaar voorgeschreven en steeds vaker nog langer zoals in de VS en Canada. Gemiddeld genomen houden overgangsklachten 7 jaar aan.

De Pil en de overgang

Veel vrouwen nemen de orale anticonceptiepil langere tijd door, om zo te voorkomen dat zij overgangsklachten krijgen. De pil bestaat uit twee synthetische hormonen, ethinylestradiol (EE) en een progestativum, een synthetische variant van het hormoon progesteron. Synthetische hormonen worden door het lichaam veel minder goed afgebroken dan lichaamseigen hormonen. Dat is ook precies de bedoeling van de pil, want alleen zo kan er sprake zijn van anticonceptie. Echter, de hormonen in de pil gaan gepaard met een groter risico op trombose dan lichaamsidentieke hormonen en waarschijnlijk ook met een grotere kans op hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten. Daarnaast is de kans op borstkanker hoger dan bij het gebruik van (lichaamsidentieke) overgangshormonen.

De kans op een zwangerschap na 50 jaar is voor de meeste vrouwen zeer klein. De gemiddelde leeftijd waarop de menopauze optreedt is immers 51 jaar en gemiddeld zo’n 4 jaar eerder treden er al geen eisprongen meer op. Volgens richtlijn is anticonceptie na 52 jaar sowieso niet meer nodig.
Aandachtspunten bij het beginnen met HST

●  bekende afwijkingen van het baarmoederslijmvlies
●  astma
●  diabetes mellitus (suikerziekte)
●  hypertensie (hoge bloeddruk)
●  migraine
●  epilepsie
●  otosclerose
●  trombose in de voorgeschiedenis
●  auto-immuunziekten waarbij vaten betrokken zijn
●  leverfunctiestoornissen, galstenen
●  familiaire hypertriglyceridemie
●  dyslipidemie

In bovenstaande gevallen willen we graag eerst overleggen met je behandelend arts en passen we zo nodig de dosering aan.

Beginnen met HST is niet verstandig wanneer je last hebt (gehad) van:
●  borstkanker
●  meningeoom (progestageen)
●  actieve of recente trombose (en gerelateerde aandoeningen)
●  leverziekten (cirrose, hepatitis, porfyrie, SLE)
●  abnormaal vaginaal bloedverlies (onbekende oorzaak, eerst onderzoek)

In bovenstaande gevallen is het veiliger om te proberen met leefstijlaanpassingen en supplementen je klachten te verminderen.